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王辰院士團隊：中國慢性阻塞性肺疾病防治現狀及進(jìn)展
氣道慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是最常見(jiàn)的慢性呼吸疾病，在我國患病率高，并有較高的病死率和巨大疾病負擔。近年來(lái)，隨著(zhù)一系列國家衛生政策的頒布，慢阻肺診療逐步得到重視，我國慢阻肺防治能力大大提高，但仍存在診斷不足、治療不規范的問(wèn)題。這主要與肺功能檢查不普及、醫師數量和水平不足、藥物使用不規范有關(guān)，基層慢阻肺防治能力尤為欠缺。為推進(jìn)慢阻肺防治，我國創(chuàng )新性地采取了多項措施，包括“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目、基層醫療機構呼吸疾病規范化防診治體系和能力建設項目等，取得了顯著(zhù)的效果，推進(jìn)了全國慢阻肺的預防、診斷和治療。
2.1.1控煙
國內外眾多研究表明，煙草暴露（包括吸煙及二手煙暴露）是慢阻肺明確的危險因素，極大增加了該疾病的發(fā)病率和病死率。自1979年2月《關(guān)于宣傳吸煙有害與控制吸煙的通知》發(fā)布以來(lái)，我國陸續頒布了多項控煙相關(guān)政策，多個(gè)城市實(shí)施了地方性無(wú)煙環(huán)境立法。
同時(shí)，我國積極履行《煙草控制框架公約》賦予的職責，于1984～2015年先后4次進(jìn)行了全國性煙草流行情況橫斷面調查，并將40歲以上居民煙草使用情況監測列入全國慢阻肺監測工作條目中。中國疾病預防控制中心控煙辦公室、中國煙草控制資源中心、中國控制吸煙協(xié)會(huì )等于官方網(wǎng)站上對煙草使用情況監測報告進(jìn)行實(shí)時(shí)更新。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《健康中國2030規劃綱要》提出全面推進(jìn)控煙履約，并明確提出至2030年15歲以上人群吸煙率降低至20%的目標。
由中國醫師協(xié)會(huì )呼吸醫師分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )聯(lián)合發(fā)起的呼吸與危重癥醫學(xué)科規范化建設項目，共涉及6個(gè)方面的建設要求，其中在部門(mén)建制里面強調了二級和三級醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科要開(kāi)設戒煙門(mén)診，這對于慢性呼吸疾病的預防發(fā)揮了重要作用。
2.1.2空氣污染
研究顯示，室內外空氣污染皆可引起并加重慢阻肺，使其病死率上升。1987年《中華人民共和國大氣污染防治法》發(fā)布以來(lái)，全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )多次修訂該法案，對大氣污染防治的監督管理體制、主要法律制度、防治燃燒及機動(dòng)車(chē)船產(chǎn)生的大氣污染等進(jìn)行了明確、切實(shí)的規定。
為監測空氣污染情況，我國布設了5000余個(gè)大氣污染物監測站點(diǎn)，并在網(wǎng)絡(luò )平臺實(shí)時(shí)發(fā)布空氣質(zhì)量報告。2013年，全國各地陸續開(kāi)展空氣污染（霧霾）人群健康影響監測工作，通過(guò)長(cháng)期、連續的監測，評估空氣污染（霧霾）的健康風(fēng)險，為采取有效干預措施提供科學(xué)依據。近年來(lái)，全國大氣污染治理初見(jiàn)成效，為減少慢阻肺危險因素作出巨大貢獻。
2.1.3疫苗
研究表明，患者接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預防慢阻肺急性加重。國內外多個(gè)慢阻肺診治指南均肯定了疫苗的作用，并給予循證醫學(xué)的推薦。2013年，我國4個(gè)市區率先為60歲以上慢阻肺患者接種23價(jià)肺炎多糖疫苗。1年隨訪(fǎng)發(fā)現，慢阻肺患者急性加重次數平均減少（1.12±2.51）次/例；節省治療費用平均3610.21元/例，平均提高0.03個(gè)質(zhì)量調整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY）?；谝呙缃臃N帶來(lái)的良好預防作用，北京、上海、深圳等地向60歲以上老年人低價(jià)或免費提供流感疫苗及肺炎疫苗，以推進(jìn)感染預防工作，減少感染對慢阻肺等慢性呼吸疾病造成的危害。
2.1.4健康宣教
我國公眾對慢阻肺疾病的知曉率和認知程度仍較低。2014～2015年對我國≥40歲人群的調查顯示，慢阻肺疾病名稱(chēng)的知曉率為9.2%，肺功能檢查的知曉率為3.6%，慢阻肺相關(guān)知識的知曉率僅為5.8%。因此，對慢阻肺的宣傳和教育迫在眉睫。近幾年每逢世界慢阻肺日之時(shí)，我國各地多家醫院紛紛圍繞相關(guān)主題，開(kāi)展慢阻肺宣傳及義診活動(dòng)，以此加強公眾對慢阻肺的認知。
2.1.5慢阻肺疾病監測
隨著(zhù)對慢阻肺的愈發(fā)重視，2014年，慢阻肺被納入中國居民慢性病與營(yíng)養監測體系，對慢阻肺的監測項目覆蓋全國31個(gè)省、自治區和直轄市。監測內容除包括社會(huì )人口學(xué)信息、慢阻肺知識知曉情況、個(gè)人與家族疾病史、呼吸道癥狀、吸煙情況等危險因素外，還包括生活質(zhì)量評估測試評分和肺功能檢查等，同時(shí)還對監測地區的醫療機構慢阻肺診治服務(wù)、空氣質(zhì)量等進(jìn)行了調查。該監測項目全面、完整地反映了地區慢阻肺患病和發(fā)病情況，為了解慢阻肺全國情況提供了有效數據支持，為預防慢阻肺提供了及時(shí)的信息。
2.2我國慢阻肺診治現狀
我國慢阻肺診治目前面臨診斷嚴重不足、規范治療缺乏的問(wèn)題，造成該局面主要與肺功能檢查不普及、醫師對慢阻肺相關(guān)知識掌握不足、藥物治療不規范相關(guān)，特別是基層防治能力嚴重欠缺。
2.2.1慢阻肺診斷現狀
中華醫學(xué)會(huì )自1997年起草了慢阻肺診治指南，并在國內大力推廣慢阻肺全球倡議組織（GOLD）的全球診治策略，但我國慢阻肺診斷在數量和質(zhì)量上仍嚴重不足。中國成人肺部健康研究（CPHS）調查顯示，診斷為慢阻肺的患者中，僅12%既往接受過(guò)肺功能檢查。慢阻肺低診斷率與肺功能儀配備缺乏密切相關(guān)?！靶腋：粑敝袊璺畏旨壴\療推廣項目近年來(lái)的調查顯示，我國三級醫院肺功能儀配備率為97.5%、二級醫院為58.3%、而一級醫院配備率僅15%。2012年，我國原衛生部科技教育司在上海市等10?。ㄊ?、自治區）開(kāi)展的農村基層醫療衛生機構慢阻肺患者檢查項目、常用藥物應用情況及費用調查顯示，肺功能測定并未包括在慢阻肺患者常用檢查項目?jì)?。而與之不匹配的是，我國有超過(guò)50%的慢阻肺患者在縣級或基層醫院，這就導致了慢阻肺患者在基層醫療機構的低診斷率。我國農村患者只有當癥狀非常嚴重，甚至達到急性加重狀態(tài)時(shí)才會(huì )就診，15.9%的患者初診即為中度慢阻肺，部分患者初診已是重度或極重度慢阻肺。2019年，對我國18地市各級醫療機構醫師的慢阻肺相關(guān)知識調查顯示，一級醫療機構醫師對癥狀及診斷方面知識認知程度高者只有45.22%。在表示不能正確診斷慢阻肺的一級醫療機構醫師中，65.24%表示其工作單位未配置肺功能儀，31.91%表示不會(huì )操作肺功能儀，這對推動(dòng)基層慢阻肺診斷造成嚴重阻礙。
2.2.2慢阻肺治療現狀
我國慢阻肺存在治療率低、治療過(guò)程不規范的問(wèn)題。一方面，患者對慢阻肺規范治療認知程度較低，自我管理不足。2007～2008年在全國11家醫院進(jìn)行的多中心問(wèn)卷調查顯示，59.1%的慢阻肺患者認為慢阻肺的治療目標是減輕癥狀；59.4%的患者自行調整用藥頻率和劑量；80%的患者對多種藥物的不良反應不了解；37.4%的患者對吸入糖皮質(zhì)激素有明顯擔憂(yōu)；70.5%的患者未接受過(guò)呼吸康復訓練。另一方面，醫師無(wú)法完全遵照慢阻肺診治指南施行規范化治療。對18地市各級醫療機構醫師的調查顯示，一級醫療機構醫師對慢阻肺治療及管理認知明顯低于二級、三級醫療機構醫師，特別是對于支氣管舒張劑及無(wú)創(chuàng )通氣的知識相對缺乏?；鶎俞t師對慢阻肺穩定期患者應用口服糖皮質(zhì)激素及抗生素治療較為普遍，而對于長(cháng)期管理用藥的
使用明顯不足。醫師對非藥物治療的指導缺乏，例如健康教育、康復治療、長(cháng)期氧療、心理干預、自我管理等。慢阻肺以社區為基礎的慢性病長(cháng)期綜合干預與管理尚未普及開(kāi)展。
2.2.3慢阻肺防治人才隊伍建設現狀
中國慢阻肺防治人才隊伍主要由呼吸專(zhuān)科醫師、具有呼吸疾病診治專(zhuān)長(cháng)的全科醫師及呼吸疾病防控人才構成。我國慢阻肺防治人才隊伍目前仍存在人數不足、地域分布不均、醫療專(zhuān)業(yè)能力差異大的問(wèn)題，人才隊伍建設亟須加強。
目前，我國擁有執業(yè)資格、診療科目類(lèi)別為呼吸內科的醫師約為3.03萬(wàn)，仍存在巨大缺口，且呼吸專(zhuān)科醫師診治能力不足。近年來(lái)，部分地區對醫師，特別是二級、三級醫院醫師的調查顯示，中國醫師對慢阻肺疾病專(zhuān)業(yè)知識掌握欠佳。對豫南地區9個(gè)縣15家醫院的內科醫師進(jìn)行的調查顯示，僅33.3%的醫師了解慢阻肺需要肺功能指標進(jìn)行診斷，對慢阻肺急性加重期進(jìn)行機械通氣治療認知不足者占50.3%；對于慢阻肺穩定期藥物治療，推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴張劑吸入的醫師占57.7%。
具有呼吸疾病診治專(zhuān)長(cháng)的全科醫師是構建分級診療制度中，承擔慢阻肺醫療照護的主力軍，是未來(lái)為慢阻肺患者提供長(cháng)期照顧和管理的核心力量。但我國全科醫師數量?jì)H為20.9萬(wàn)人，遠不能滿(mǎn)足全民基層醫療保障的需求，且全科醫師對慢阻肺知識掌握不足。對山東省某地級市二級醫院、社區衛生服務(wù)中心/站、農村鄉鎮衛生院/衛生室的醫師進(jìn)行抽樣調查，發(fā)現醫師們對慢阻肺知識掌握程度明顯低于高血壓和糖尿病，且隨著(zhù)醫療機構等級下降，對慢阻肺知識得分情況逐漸降低，全科醫師的得分明顯低于內科及呼吸科醫師。近年來(lái)，全國各地紛紛開(kāi)展了針對基層醫師的慢性呼吸疾病規范診療項目，進(jìn)行多樣化的培訓，包括線(xiàn)上和線(xiàn)下授課、專(zhuān)家查房、疑難病例會(huì )診、知識競賽等，為基層醫師提供了大量學(xué)習呼吸疾病知識的機會(huì )。
慢性呼吸疾病防控人才是慢阻肺防治人才隊伍中不可或缺的部分。自2014年國家慢阻肺定期監測項目啟動(dòng)以來(lái)，全國各地疾控中心已有超過(guò)3000名慢病防控專(zhuān)業(yè)人員和基層醫務(wù)人員接受培訓，參加了監測調查和質(zhì)量控制工作，初步建成了一支國家慢阻肺監測隊伍，為推進(jìn)全國慢阻肺監測、人群干預、患者社區干預等綜合防控工作打下了基礎。
2.2.4慢阻肺治療藥物使用現狀
2017年，人力資源和社會(huì )保障部制定的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》中，將慢阻肺常用藥物納入國家基本藥物目錄，包括布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松、噻托溴銨等。各地方政府頒布的醫保政策亦不同程度地支持慢阻肺長(cháng)期藥物使用。2017年，杭州市發(fā)布通知，將慢阻肺等16種疾病納入市慢性病門(mén)診管理范圍；同年，浙江省溫州市將慢阻肺等12種疾病定為慢性病病種，將一次處方醫保用藥量酌情放寬至12周。
雖然在《國家基本藥物目錄》中慢阻肺管理用藥已經(jīng)列入，但各地醫保政策尚未一致性調整，特別是門(mén)診慢病管理政策，大多數地區沒(méi)有納入慢阻肺，致使慢阻肺患者門(mén)診開(kāi)藥不能報銷(xiāo)。同時(shí)，由于慢阻肺長(cháng)期管理的吸入藥物價(jià)格偏高，進(jìn)入基層醫療衛生機構受阻。
盡管近年來(lái)，我國通過(guò)有效醫保政策、提高基層醫師疾病知識水平等方式，正逐步推進(jìn)慢阻肺藥物規范化使用，但仍需地方財政投入、提高藥物可及性、宣傳藥物政策等方式，進(jìn)一步完善慢阻肺用藥管理。
3.1“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目
“幸福呼吸”項目構建了一套由國家中心牽頭、省市級醫院指導、地級市醫院落實(shí)，帶動(dòng)基層醫療衛生機構開(kāi)展慢阻肺篩查和管理的模式。該項目自2017年底啟動(dòng)以來(lái)，在全國不同地區基層開(kāi)展問(wèn)卷篩查聯(lián)合肺功能篩查工作，截至2020年6月30日，已完成108萬(wàn)人次問(wèn)卷篩查，19.2萬(wàn)人次肺功能篩查，并將1.3萬(wàn)例慢阻肺患者納入規范化管理隨訪(fǎng)中。
“幸福呼吸”項目在2018～2019年共取得19個(gè)地市政府下發(fā)紅頭文件支持，2020年項目將在10個(gè)地市繼續推廣普及。部分地區政府對慢阻肺的篩查和管理項目給予了大力支持，包括北京市朝陽(yáng)區政府、白銀市政府、湖南省衛生健康委員會(huì )等，通過(guò)改進(jìn)醫保用藥、政府財政投入、招標購買(mǎi)肺功能儀等方式，切實(shí)支持該項目的順利開(kāi)展。
為助力基層慢阻肺篩查工作的開(kāi)展，“幸福呼吸”項目為試點(diǎn)地區免費配備簡(jiǎn)易肺功能儀，并對基層醫師進(jìn)行肺功能儀操作培訓。截至2019年底，已為試點(diǎn)地區的基層醫療機構配備了1927臺簡(jiǎn)易肺功能儀。項目組還開(kāi)發(fā)建立了中國慢阻肺疾病分級診療數據管理線(xiàn)上系統，實(shí)現與肺功能儀進(jìn)行數據對接，以實(shí)現對肺功能數據的線(xiàn)上質(zhì)控、管理及對患者的長(cháng)期隨訪(fǎng)。
“幸福呼吸”項目還通過(guò)線(xiàn)上及線(xiàn)下舉辦慢阻肺診治、肺功能使用培訓班、遠程病例討論、專(zhuān)家授課等多元化活動(dòng)，對20余萬(wàn)人次基層醫師進(jìn)行了培訓，幫助其提高慢阻肺預防及診治相關(guān)知識。同時(shí)，組織居民開(kāi)展慢阻肺健康教育累計415場(chǎng)，近8萬(wàn)居民參與健康
講座。
該項目還積極帶動(dòng)基層開(kāi)展和推廣呼吸康復。通過(guò)開(kāi)發(fā)慢阻肺患者居家康復管理手機APP，醫師可通過(guò)該系統為患者開(kāi)具居家康復處方，患者通過(guò)APP執行處方，并進(jìn)行問(wèn)卷評估和日常數據記錄，對患者病情進(jìn)行長(cháng)期管理。
3.2基層醫療機構呼吸疾病規范化防診治體系和能力建設項目
為推進(jìn)基層醫療機構呼吸疾病預防、診斷和治療體系與能力的提升，2018年8月，由中國醫師協(xié)會(huì )呼吸醫師分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )、中國醫師協(xié)會(huì )全科醫師分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )全科醫學(xué)分會(huì )共同發(fā)起設立的“基層醫療機構呼吸疾病規范化診治體系與能力建設”項目正式啟動(dòng)，截至2020年6月30日，已有29個(gè)?。ㄊ?、自治區）的1523家基層醫療機構參與了該項目。
該項目通過(guò)線(xiàn)上材料提交、評審、實(shí)地抽查的方式，從呼吸疾病診療設備、呼吸疾病診療業(yè)務(wù)（藥品配備）、呼吸疾病管理、呼吸疾病防治人才隊伍建設四個(gè)方面對醫療機構進(jìn)行要求、評審和考核。經(jīng)過(guò)基層醫療機構自建自評、各地專(zhuān)家實(shí)地評審、正式表彰授牌、優(yōu)秀機構參觀(guān)交流的循環(huán)滾動(dòng)模式，有力地促進(jìn)了基層醫療機構呼吸疾病規范化防治能力的提升，診療設備及藥品配備（齊）率明顯提升，肺功能篩查數量、慢阻肺診治人數和管理人數都明顯增加。
3.3未來(lái)建設方向
基于目前我國慢阻肺防診治現狀，在以下幾個(gè)方面仍需加強：①推廣戒煙、減少空氣污染，控制慢阻肺危險因素；②推廣普及肺功能篩查，落實(shí)肺功能檢查納入40歲以上人群常規體檢內容，對呼吸疾病高危人群開(kāi)展肺功能檢測篩查服務(wù)；③加強呼吸疾病防治人才隊伍建設，開(kāi)展基層醫師慢阻肺預防、診斷和治療培訓，提高呼吸科醫師、全科醫師及疾控人才的數量和質(zhì)量；④推進(jìn)慢阻肺藥品進(jìn)入基層醫療機構，加強呼吸康復等適宜技術(shù)在基層的推廣應用；⑤通過(guò)多種途徑和方式提升公眾對慢阻肺的認知，提高患者疾病自我管理意識；⑥深化推進(jìn)分級診療制度，實(shí)現慢阻肺患者在各級醫療機構合理就診、長(cháng)期管理。
參考文獻：李薇,楊汀,王辰.中國慢性阻塞性肺疾病防治現狀及進(jìn)展[J].中國研究型醫院,2020,7(05):1-5.
氣道慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺）是最常見(jiàn)的慢性呼吸疾病，在我國患病率高，并有較高的病死率和巨大疾病負擔。近年來(lái)，隨著(zhù)一系列國家衛生政策的頒布，慢阻肺診療逐步得到重視，我國慢阻肺防治能力大大提高，但仍存在診斷不足、治療不規范的問(wèn)題。這主要與肺功能檢查不普及、醫師數量和水平不足、藥物使用不規范有關(guān)，基層慢阻肺防治能力尤為欠缺。為推進(jìn)慢阻肺防治，我國創(chuàng )新性地采取了多項措施，包括“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目、基層醫療機構呼吸疾病規范化防診治體系和能力建設項目等，取得了顯著(zhù)的效果，推進(jìn)了全國慢阻肺的預防、診斷和治療。
01我國慢阻肺流行病學(xué)現狀
呼吸疾病是我國最常見(jiàn)的疾病，據《中國衛生與計劃生育統計年鑒2013》數據顯示，1998～2008年，呼吸系統疾病占我國各類(lèi)疾病2周就診率首位，同時(shí)也位居我國城鄉主要疾病病死率首位。在各類(lèi)呼吸疾病中，慢性呼吸疾病被WHO列為全球“四大慢性疾病”之一。在我國也同樣造成極大的疾病負擔，1990～2016年，我國慢性呼吸疾病患病率逐年上升。慢阻肺是最常見(jiàn)的慢性呼吸疾病。最新全國流行病學(xué)調查結果顯示，2012～2015年中國20歲及以上居民慢阻肺患病率為8.6%，其中40歲及以上居民患病率高達13.7%，男性為11.9%、女性為5.4%，農村為9.6%、城市為7.4%。根據2015年人口普查數據估算，我國慢阻肺患者約為9990萬(wàn)。在我國，慢阻肺已成為引起患者病死的第3大死因。全球疾病負擔最新數據顯示，2017年中國慢阻肺病死率為683.8/萬(wàn)，病死人數96.59萬(wàn)，失能調整生命年（DALYs）為2041.78萬(wàn)人年。
02我國慢阻肺防治現狀
近年來(lái)，隨著(zhù)一系列國家衛生政策的頒布，對慢阻肺診療的重視逐步提升，我國慢阻肺防治能力大大提高，但仍存在諸多不足。
2.1我國慢阻肺預防現狀自20世紀70年代以來(lái)，我國通過(guò)危險因素控制、疫苗接種、宣傳教育及疾病監測等方式，從日常生活的改變逐步提高慢阻肺預防水平。
2.1.1控煙
國內外眾多研究表明，煙草暴露（包括吸煙及二手煙暴露）是慢阻肺明確的危險因素，極大增加了該疾病的發(fā)病率和病死率。自1979年2月《關(guān)于宣傳吸煙有害與控制吸煙的通知》發(fā)布以來(lái)，我國陸續頒布了多項控煙相關(guān)政策，多個(gè)城市實(shí)施了地方性無(wú)煙環(huán)境立法。
同時(shí)，我國積極履行《煙草控制框架公約》賦予的職責，于1984～2015年先后4次進(jìn)行了全國性煙草流行情況橫斷面調查，并將40歲以上居民煙草使用情況監測列入全國慢阻肺監測工作條目中。中國疾病預防控制中心控煙辦公室、中國煙草控制資源中心、中國控制吸煙協(xié)會(huì )等于官方網(wǎng)站上對煙草使用情況監測報告進(jìn)行實(shí)時(shí)更新。2016年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《健康中國2030規劃綱要》提出全面推進(jìn)控煙履約，并明確提出至2030年15歲以上人群吸煙率降低至20%的目標。
由中國醫師協(xié)會(huì )呼吸醫師分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )聯(lián)合發(fā)起的呼吸與危重癥醫學(xué)科規范化建設項目，共涉及6個(gè)方面的建設要求，其中在部門(mén)建制里面強調了二級和三級醫院呼吸與危重癥醫學(xué)科要開(kāi)設戒煙門(mén)診，這對于慢性呼吸疾病的預防發(fā)揮了重要作用。
2.1.2空氣污染
研究顯示，室內外空氣污染皆可引起并加重慢阻肺，使其病死率上升。1987年《中華人民共和國大氣污染防治法》發(fā)布以來(lái)，全國人民代表大會(huì )常務(wù)委員會(huì )多次修訂該法案，對大氣污染防治的監督管理體制、主要法律制度、防治燃燒及機動(dòng)車(chē)船產(chǎn)生的大氣污染等進(jìn)行了明確、切實(shí)的規定。
為監測空氣污染情況，我國布設了5000余個(gè)大氣污染物監測站點(diǎn)，并在網(wǎng)絡(luò )平臺實(shí)時(shí)發(fā)布空氣質(zhì)量報告。2013年，全國各地陸續開(kāi)展空氣污染（霧霾）人群健康影響監測工作，通過(guò)長(cháng)期、連續的監測，評估空氣污染（霧霾）的健康風(fēng)險，為采取有效干預措施提供科學(xué)依據。近年來(lái)，全國大氣污染治理初見(jiàn)成效，為減少慢阻肺危險因素作出巨大貢獻。
2.1.3疫苗
研究表明，患者接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預防慢阻肺急性加重。國內外多個(gè)慢阻肺診治指南均肯定了疫苗的作用，并給予循證醫學(xué)的推薦。2013年，我國4個(gè)市區率先為60歲以上慢阻肺患者接種23價(jià)肺炎多糖疫苗。1年隨訪(fǎng)發(fā)現，慢阻肺患者急性加重次數平均減少（1.12±2.51）次/例；節省治療費用平均3610.21元/例，平均提高0.03個(gè)質(zhì)量調整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY）?；谝呙缃臃N帶來(lái)的良好預防作用，北京、上海、深圳等地向60歲以上老年人低價(jià)或免費提供流感疫苗及肺炎疫苗，以推進(jìn)感染預防工作，減少感染對慢阻肺等慢性呼吸疾病造成的危害。
2.1.4健康宣教
我國公眾對慢阻肺疾病的知曉率和認知程度仍較低。2014～2015年對我國≥40歲人群的調查顯示，慢阻肺疾病名稱(chēng)的知曉率為9.2%，肺功能檢查的知曉率為3.6%，慢阻肺相關(guān)知識的知曉率僅為5.8%。因此，對慢阻肺的宣傳和教育迫在眉睫。近幾年每逢世界慢阻肺日之時(shí)，我國各地多家醫院紛紛圍繞相關(guān)主題，開(kāi)展慢阻肺宣傳及義診活動(dòng)，以此加強公眾對慢阻肺的認知。
2.1.5慢阻肺疾病監測
隨著(zhù)對慢阻肺的愈發(fā)重視，2014年，慢阻肺被納入中國居民慢性病與營(yíng)養監測體系，對慢阻肺的監測項目覆蓋全國31個(gè)省、自治區和直轄市。監測內容除包括社會(huì )人口學(xué)信息、慢阻肺知識知曉情況、個(gè)人與家族疾病史、呼吸道癥狀、吸煙情況等危險因素外，還包括生活質(zhì)量評估測試評分和肺功能檢查等，同時(shí)還對監測地區的醫療機構慢阻肺診治服務(wù)、空氣質(zhì)量等進(jìn)行了調查。該監測項目全面、完整地反映了地區慢阻肺患病和發(fā)病情況，為了解慢阻肺全國情況提供了有效數據支持，為預防慢阻肺提供了及時(shí)的信息。
2.2我國慢阻肺診治現狀
我國慢阻肺診治目前面臨診斷嚴重不足、規范治療缺乏的問(wèn)題，造成該局面主要與肺功能檢查不普及、醫師對慢阻肺相關(guān)知識掌握不足、藥物治療不規范相關(guān)，特別是基層防治能力嚴重欠缺。
2.2.1慢阻肺診斷現狀
中華醫學(xué)會(huì )自1997年起草了慢阻肺診治指南，并在國內大力推廣慢阻肺全球倡議組織（GOLD）的全球診治策略，但我國慢阻肺診斷在數量和質(zhì)量上仍嚴重不足。中國成人肺部健康研究（CPHS）調查顯示，診斷為慢阻肺的患者中，僅12%既往接受過(guò)肺功能檢查。慢阻肺低診斷率與肺功能儀配備缺乏密切相關(guān)?！靶腋：粑敝袊璺畏旨壴\療推廣項目近年來(lái)的調查顯示，我國三級醫院肺功能儀配備率為97.5%、二級醫院為58.3%、而一級醫院配備率僅15%。2012年，我國原衛生部科技教育司在上海市等10?。ㄊ?、自治區）開(kāi)展的農村基層醫療衛生機構慢阻肺患者檢查項目、常用藥物應用情況及費用調查顯示，肺功能測定并未包括在慢阻肺患者常用檢查項目?jì)?。而與之不匹配的是，我國有超過(guò)50%的慢阻肺患者在縣級或基層醫院，這就導致了慢阻肺患者在基層醫療機構的低診斷率。我國農村患者只有當癥狀非常嚴重，甚至達到急性加重狀態(tài)時(shí)才會(huì )就診，15.9%的患者初診即為中度慢阻肺，部分患者初診已是重度或極重度慢阻肺。2019年，對我國18地市各級醫療機構醫師的慢阻肺相關(guān)知識調查顯示，一級醫療機構醫師對癥狀及診斷方面知識認知程度高者只有45.22%。在表示不能正確診斷慢阻肺的一級醫療機構醫師中，65.24%表示其工作單位未配置肺功能儀，31.91%表示不會(huì )操作肺功能儀，這對推動(dòng)基層慢阻肺診斷造成嚴重阻礙。
2.2.2慢阻肺治療現狀
我國慢阻肺存在治療率低、治療過(guò)程不規范的問(wèn)題。一方面，患者對慢阻肺規范治療認知程度較低，自我管理不足。2007～2008年在全國11家醫院進(jìn)行的多中心問(wèn)卷調查顯示，59.1%的慢阻肺患者認為慢阻肺的治療目標是減輕癥狀；59.4%的患者自行調整用藥頻率和劑量；80%的患者對多種藥物的不良反應不了解；37.4%的患者對吸入糖皮質(zhì)激素有明顯擔憂(yōu)；70.5%的患者未接受過(guò)呼吸康復訓練。另一方面，醫師無(wú)法完全遵照慢阻肺診治指南施行規范化治療。對18地市各級醫療機構醫師的調查顯示，一級醫療機構醫師對慢阻肺治療及管理認知明顯低于二級、三級醫療機構醫師，特別是對于支氣管舒張劑及無(wú)創(chuàng )通氣的知識相對缺乏?；鶎俞t師對慢阻肺穩定期患者應用口服糖皮質(zhì)激素及抗生素治療較為普遍，而對于長(cháng)期管理用藥的
使用明顯不足。醫師對非藥物治療的指導缺乏，例如健康教育、康復治療、長(cháng)期氧療、心理干預、自我管理等。慢阻肺以社區為基礎的慢性病長(cháng)期綜合干預與管理尚未普及開(kāi)展。
2.2.3慢阻肺防治人才隊伍建設現狀
中國慢阻肺防治人才隊伍主要由呼吸專(zhuān)科醫師、具有呼吸疾病診治專(zhuān)長(cháng)的全科醫師及呼吸疾病防控人才構成。我國慢阻肺防治人才隊伍目前仍存在人數不足、地域分布不均、醫療專(zhuān)業(yè)能力差異大的問(wèn)題，人才隊伍建設亟須加強。
目前，我國擁有執業(yè)資格、診療科目類(lèi)別為呼吸內科的醫師約為3.03萬(wàn)，仍存在巨大缺口，且呼吸專(zhuān)科醫師診治能力不足。近年來(lái)，部分地區對醫師，特別是二級、三級醫院醫師的調查顯示，中國醫師對慢阻肺疾病專(zhuān)業(yè)知識掌握欠佳。對豫南地區9個(gè)縣15家醫院的內科醫師進(jìn)行的調查顯示，僅33.3%的醫師了解慢阻肺需要肺功能指標進(jìn)行診斷，對慢阻肺急性加重期進(jìn)行機械通氣治療認知不足者占50.3%；對于慢阻肺穩定期藥物治療，推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管擴張劑吸入的醫師占57.7%。
具有呼吸疾病診治專(zhuān)長(cháng)的全科醫師是構建分級診療制度中，承擔慢阻肺醫療照護的主力軍，是未來(lái)為慢阻肺患者提供長(cháng)期照顧和管理的核心力量。但我國全科醫師數量?jì)H為20.9萬(wàn)人，遠不能滿(mǎn)足全民基層醫療保障的需求，且全科醫師對慢阻肺知識掌握不足。對山東省某地級市二級醫院、社區衛生服務(wù)中心/站、農村鄉鎮衛生院/衛生室的醫師進(jìn)行抽樣調查，發(fā)現醫師們對慢阻肺知識掌握程度明顯低于高血壓和糖尿病，且隨著(zhù)醫療機構等級下降，對慢阻肺知識得分情況逐漸降低，全科醫師的得分明顯低于內科及呼吸科醫師。近年來(lái)，全國各地紛紛開(kāi)展了針對基層醫師的慢性呼吸疾病規范診療項目，進(jìn)行多樣化的培訓，包括線(xiàn)上和線(xiàn)下授課、專(zhuān)家查房、疑難病例會(huì )診、知識競賽等，為基層醫師提供了大量學(xué)習呼吸疾病知識的機會(huì )。
慢性呼吸疾病防控人才是慢阻肺防治人才隊伍中不可或缺的部分。自2014年國家慢阻肺定期監測項目啟動(dòng)以來(lái)，全國各地疾控中心已有超過(guò)3000名慢病防控專(zhuān)業(yè)人員和基層醫務(wù)人員接受培訓，參加了監測調查和質(zhì)量控制工作，初步建成了一支國家慢阻肺監測隊伍，為推進(jìn)全國慢阻肺監測、人群干預、患者社區干預等綜合防控工作打下了基礎。
2.2.4慢阻肺治療藥物使用現狀
2017年，人力資源和社會(huì )保障部制定的《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017版）》中，將慢阻肺常用藥物納入國家基本藥物目錄，包括布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松、噻托溴銨等。各地方政府頒布的醫保政策亦不同程度地支持慢阻肺長(cháng)期藥物使用。2017年，杭州市發(fā)布通知，將慢阻肺等16種疾病納入市慢性病門(mén)診管理范圍；同年，浙江省溫州市將慢阻肺等12種疾病定為慢性病病種，將一次處方醫保用藥量酌情放寬至12周。
雖然在《國家基本藥物目錄》中慢阻肺管理用藥已經(jīng)列入，但各地醫保政策尚未一致性調整，特別是門(mén)診慢病管理政策，大多數地區沒(méi)有納入慢阻肺，致使慢阻肺患者門(mén)診開(kāi)藥不能報銷(xiāo)。同時(shí)，由于慢阻肺長(cháng)期管理的吸入藥物價(jià)格偏高，進(jìn)入基層醫療衛生機構受阻。
盡管近年來(lái)，我國通過(guò)有效醫保政策、提高基層醫師疾病知識水平等方式，正逐步推進(jìn)慢阻肺藥物規范化使用，但仍需地方財政投入、提高藥物可及性、宣傳藥物政策等方式，進(jìn)一步完善慢阻肺用藥管理。
03 我國慢阻肺防治進(jìn)展及未來(lái)
2016年至今，我國陸續發(fā)布《“健康中國2030”規劃綱要》《“十三五”衛生與健康規劃》及《中國防治慢性病中長(cháng)期規劃（2017～2025年）》，提出實(shí)施慢性病綜合防控戰略，加強慢性呼吸疾病篩查干預，并對慢性呼吸疾病防控提出具體防控目標。為推動(dòng)《健康中國行動(dòng)（2019～2030年）》，我國在慢阻肺防治方面進(jìn)行了諸多創(chuàng )新性嘗試。3.1“幸福呼吸”中國慢阻肺分級診療推廣項目
“幸福呼吸”項目構建了一套由國家中心牽頭、省市級醫院指導、地級市醫院落實(shí)，帶動(dòng)基層醫療衛生機構開(kāi)展慢阻肺篩查和管理的模式。該項目自2017年底啟動(dòng)以來(lái)，在全國不同地區基層開(kāi)展問(wèn)卷篩查聯(lián)合肺功能篩查工作，截至2020年6月30日，已完成108萬(wàn)人次問(wèn)卷篩查，19.2萬(wàn)人次肺功能篩查，并將1.3萬(wàn)例慢阻肺患者納入規范化管理隨訪(fǎng)中。
“幸福呼吸”項目在2018～2019年共取得19個(gè)地市政府下發(fā)紅頭文件支持，2020年項目將在10個(gè)地市繼續推廣普及。部分地區政府對慢阻肺的篩查和管理項目給予了大力支持，包括北京市朝陽(yáng)區政府、白銀市政府、湖南省衛生健康委員會(huì )等，通過(guò)改進(jìn)醫保用藥、政府財政投入、招標購買(mǎi)肺功能儀等方式，切實(shí)支持該項目的順利開(kāi)展。
為助力基層慢阻肺篩查工作的開(kāi)展，“幸福呼吸”項目為試點(diǎn)地區免費配備簡(jiǎn)易肺功能儀，并對基層醫師進(jìn)行肺功能儀操作培訓。截至2019年底，已為試點(diǎn)地區的基層醫療機構配備了1927臺簡(jiǎn)易肺功能儀。項目組還開(kāi)發(fā)建立了中國慢阻肺疾病分級診療數據管理線(xiàn)上系統，實(shí)現與肺功能儀進(jìn)行數據對接，以實(shí)現對肺功能數據的線(xiàn)上質(zhì)控、管理及對患者的長(cháng)期隨訪(fǎng)。
“幸福呼吸”項目還通過(guò)線(xiàn)上及線(xiàn)下舉辦慢阻肺診治、肺功能使用培訓班、遠程病例討論、專(zhuān)家授課等多元化活動(dòng)，對20余萬(wàn)人次基層醫師進(jìn)行了培訓，幫助其提高慢阻肺預防及診治相關(guān)知識。同時(shí)，組織居民開(kāi)展慢阻肺健康教育累計415場(chǎng)，近8萬(wàn)居民參與健康
講座。
該項目還積極帶動(dòng)基層開(kāi)展和推廣呼吸康復。通過(guò)開(kāi)發(fā)慢阻肺患者居家康復管理手機APP，醫師可通過(guò)該系統為患者開(kāi)具居家康復處方，患者通過(guò)APP執行處方，并進(jìn)行問(wèn)卷評估和日常數據記錄，對患者病情進(jìn)行長(cháng)期管理。
3.2基層醫療機構呼吸疾病規范化防診治體系和能力建設項目
為推進(jìn)基層醫療機構呼吸疾病預防、診斷和治療體系與能力的提升，2018年8月，由中國醫師協(xié)會(huì )呼吸醫師分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )呼吸病學(xué)分會(huì )、中國醫師協(xié)會(huì )全科醫師分會(huì )、中華醫學(xué)會(huì )全科醫學(xué)分會(huì )共同發(fā)起設立的“基層醫療機構呼吸疾病規范化診治體系與能力建設”項目正式啟動(dòng)，截至2020年6月30日，已有29個(gè)?。ㄊ?、自治區）的1523家基層醫療機構參與了該項目。
該項目通過(guò)線(xiàn)上材料提交、評審、實(shí)地抽查的方式，從呼吸疾病診療設備、呼吸疾病診療業(yè)務(wù)（藥品配備）、呼吸疾病管理、呼吸疾病防治人才隊伍建設四個(gè)方面對醫療機構進(jìn)行要求、評審和考核。經(jīng)過(guò)基層醫療機構自建自評、各地專(zhuān)家實(shí)地評審、正式表彰授牌、優(yōu)秀機構參觀(guān)交流的循環(huán)滾動(dòng)模式，有力地促進(jìn)了基層醫療機構呼吸疾病規范化防治能力的提升，診療設備及藥品配備（齊）率明顯提升，肺功能篩查數量、慢阻肺診治人數和管理人數都明顯增加。
3.3未來(lái)建設方向
基于目前我國慢阻肺防診治現狀，在以下幾個(gè)方面仍需加強：①推廣戒煙、減少空氣污染，控制慢阻肺危險因素；②推廣普及肺功能篩查，落實(shí)肺功能檢查納入40歲以上人群常規體檢內容，對呼吸疾病高危人群開(kāi)展肺功能檢測篩查服務(wù)；③加強呼吸疾病防治人才隊伍建設，開(kāi)展基層醫師慢阻肺預防、診斷和治療培訓，提高呼吸科醫師、全科醫師及疾控人才的數量和質(zhì)量；④推進(jìn)慢阻肺藥品進(jìn)入基層醫療機構，加強呼吸康復等適宜技術(shù)在基層的推廣應用；⑤通過(guò)多種途徑和方式提升公眾對慢阻肺的認知，提高患者疾病自我管理意識；⑥深化推進(jìn)分級診療制度，實(shí)現慢阻肺患者在各級醫療機構合理就診、長(cháng)期管理。
參考文獻：李薇,楊汀,王辰.中國慢性阻塞性肺疾病防治現狀及進(jìn)展[J].中國研究型醫院,2020,7(05):1-5.
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